̲ͲÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ'ß ÓÊÐÀ¯ÍÈÍÀÊÀÇÇàðåºñòðîâàíî â ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè 13 æîâòíÿ 2026 ð. çà N 1377/46771 Ïðî âíåñåííÿ çì³í äî íàêàç³â ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 10 ñ³÷íÿ 2006 ðîêó N 1 òà â³ä 28 ëèïíÿ 2014 ðîêó N 527²ç çì³íàìè ³ äîïîâíåííÿìè, âíåñåíèìè íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 16 æîâòíÿ 2026 ðîêó N 1595 ³äïîâ³äíî äî ÷àñòèí ïåðøî¿ òà äðóãî¿ ñòàòò³ 35 Çàêîíó Óêðà¿íè "Ïðî çàõèñò íàñåëåííÿ â³ä ³íôåêö³éíèõ õâîðîá", ïóíêòó 8 Ïîëîæåííÿ ïðî ̳í³ñòåðñòâî îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè, çàòâåðäæåíîãî ïîñòàíîâîþ Êàá³íåòó ̳í³ñòð³â Óêðà¿íè â³ä 25 áåðåçíÿ 2015 ðîêó N 267 (â ðåäàêö³¿ ïîñòàíîâè Êàá³íåòó ̳í³ñòð³â Óêðà¿íè â³ä 24 ñ³÷íÿ 2020 ðîêó N 90), ç ìåòîþ âäîñêîíàëåííÿ ôîðì ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ ÍÀÊÀÇÓÞ: 1. Âíåñòè çì³íè äî ïóíêòó 1 íàêàçó ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 10 ñ³÷íÿ 2006 ðîêó N 1 "Ïðî çàòâåðäæåííÿ Ôîðì ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ ç ³íôåêö³éíî¿, äåðìàòîâåíåðîëîã³÷íî¿, îíêîëîã³÷íî¿ çàõâîðþâàíîñò³ òà ³íñòðóêö³é ùîäî ¿õ çàïîâíåííÿ", çàðåºñòðîâàíîãî â ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè 08 ÷åðâíÿ 2006 ðîêó çà N 686/12560, äîïîâíèâøè ï³ñëÿ ï³äïóíêòó 1.4 ï³äïóíêòàìè 1.5, 1.6 òàêîãî çì³ñòó: "1.5. Ôîðìó ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____", ùî äîäàºòüñÿ. "1.6. ²íñòðóêö³þ ùîäî çàïîâíåííÿ ôîðìè ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____", ùî äîäàºòüñÿ.". Ó çâ'ÿçêó ç öèì ï³äïóíêòè 1.5 - 1.16 ââàæàòè ï³äïóíêòàìè 1.7 - 1.18 â³äïîâ³äíî. 2. Çàòâåðäèòè, òàê³ ùî äîäàþòüñÿ: 1) ôîðìó ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____"; 2) ²íñòðóêö³þ ùîäî çàïîâíåííÿ ôîðìè ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N ____". 3. Ïóíêò 3 ²íñòðóêö³¿ ùîäî çàïîâíåííÿ ôîðìè ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ³íôåêö³éíó õâîðîáó, õàð÷îâå îòðóºííÿ", çàòâåðäæåíî¿ íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 10 ñ³÷íÿ 2006 ðîêó N 1, çàðåºñòðîâàíî¿ â ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè 08 ÷åðâíÿ 2006 ðîêó çà N 686/12560 (ó ðåäàêö³¿ íàêàçó ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 15 âåðåñíÿ 2023 ðîêó N 1642), âèêëàñòè ó òàê³é ðåäàêö³¿: "3. Íà êîæíèé âèïàäîê ï³äîçðè íà íàÿâí³ñòü âèïàäêó ³íôåêö³éíî¿ õâîðîáè â³äïîâ³äíî äî Ïåðåë³êó ³íôåêö³éíèõ õâîðîá, ùî ï³äëÿãàþòü ðåºñòðàö³¿, çàòâåðäæåíîãî íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 30 ëèïíÿ 2020 ðîêó N 1726, çàðåºñòðîâàíîãî ó ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè 30 ãðóäíÿ 2020 ðîêó çà N 1333/35616, êð³ì ï³äîçðè íà ñêàç, ãðèïó òà ãîñòðèõ ³íôåêö³é âåðõí³õ äèõàëüíèõ øëÿõ³â, çàïîâíþºòüñÿ ôîðìà N 058/î, ÿêà ïðîòÿãîì 18 ãîäèí íàäñèëàºòüñÿ äî öåíòðó êîíòðîëþ òà ïðîô³ëàêòèêè õâîðîá ÌÎÇ (äàë³ - ÖÊÏÕ) â³äïîâ³äíî¿ àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüíî¿ îäèíèö³ çà ì³ñöåì ðåºñòðàö³¿ õâîðîáè". 4. Âèçíàòè òàêèì, ùî âòðàòèâ ÷èíí³ñòü, ï³äïóíêò 4 ïóíêòó 1 íàêàçó ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 28 ëèïíÿ 2014 ðîêó N 527 "Ïðî çàòâåðäæåííÿ ôîðì ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ òà ³íñòðóêö³é ùîäî ¿õ çàïîâíåííÿ, ùî âèêîðèñòîâóþòüñÿ ó çàêëàäàõ îõîðîíè çäîðîâ'ÿ, ÿê³ íàäàþòü àìáóëàòîðíî-ïîë³êë³í³÷íó äîïîìîãó íàñåëåííþ, íåçàëåæíî â³ä ï³äïîðÿäêóâàííÿ òà ôîðìè âëàñíîñò³", çàðåºñòðîâàíîãî â ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè 13 ñåðïíÿ 2014 ðîêó çà N 959/25736. 5. Äåïàðòàìåíòó ìåäè÷íèõ ïîñëóã (Âàëå𳿠Ñîðó÷àí) çàáåçïå÷èòè: 1) ïîäàííÿ öüîãî íàêàçó â óñòàíîâëåíîìó çàêîíîäàâñòâîì ïîðÿäêó íà äåðæàâíó ðåºñòðàö³þ äî ̳í³ñòåðñòâà þñòèö³¿ Óêðà¿íè; 2) îïðèëþäíåííÿ öüîãî íàêàçó íà îô³ö³éíîìó âåáñàéò³ ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè ï³ñëÿ çä³éñíåííÿ äåðæàâíî¿ ðåºñòðàö³¿ â ̳í³ñòåðñòâ³ þñòèö³¿ Óêðà¿íè. 6. Êîíòðîëü çà âèêîíàííÿì öüîãî íàêàçó ïîêëàñòè íà çàñòóïíèêà ̳í³ñòðà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè - ãîëîâíîãî äåðæàâíîãî ñàí³òàðíîãî ë³êàðÿ Óêðà¿íè ²ãîðÿ Êóç³íà. 7. Öåé íàêàç íàáèðຠ÷èííîñò³ ç 01 ñ³÷íÿ 2027 ðîêó, àëå íå ðàí³øå äíÿ éîãî îô³ö³éíîãî îïóáë³êóâàííÿ. ̳í³ñòð | ³êòîð ËߨÊÎ | ÏÎÃÎÄÆÅÍÎ: | | Óïîâíîâàæåíèé Âåðõîâíî¿ Ðàäè Óêðà¿íè ç ïðàâ ëþäèíè | Äìèòðî ËÓÁ²ÍÅÖÜ | Ãîëîâà Äåðæàâíî¿ ñëóæáè ñòàòèñòèêè Óêðà¿íè | Àðñåí ÌÀÊÀÐ×ÓÊ | Ãîëîâà Äåðæàâíî¿ ðåãóëÿòîðíî¿ ñëóæáè Óêðà¿íè | Îëåêñ³é ÊÓ×ÅÐ | Ãîëîâà Äåðæàâíî¿ ñëóæáè Óêðà¿íè ç ïèòàíü áåçïå÷íîñò³ õàð÷îâèõ ïðîäóêò³â òà çàõèñòó ñïîæèâà÷³â | Ñåðã³é ÒÊÀ×ÓÊ |
ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ Íàêàç ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè 25 âåðåñíÿ 2026 ðîêó N 1427 Íàéìåíóâàííÿ ì³í³ñòåðñòâà, ³íøîãî îðãàíó âèêîíàâ÷î¿ âëàäè, ï³äïðèºìñòâà, óñòàíîâè, îðãàí³çàö³¿, äî ñôåðè óïðàâë³ííÿ ÿêîãî (ÿêî¿) íàëåæèòü çàêëàä îõîðîíè çäîðîâ'ÿ (çà íàÿâíîñò³) ______________________________________ __________________________________________________ | ÌÅÄÈ×ÍÀ ÄÎÊÓÌÅÍÒÀÖ²ß | Íàéìåíóâàííÿ, ì³ñöåçíàõîäæåííÿ (ïîøòîâà àäðåñà) çàêëàäó îõîðîíè çäîðîâ'ÿ àáî ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ô³çè÷íî¿ îñîáè - ï³äïðèºìöÿ, àäðåñà ¿¿ çàðåºñòðîâàíîãî / çàäåêëàðîâàíîãî ì³ñöÿ ïðîæèâàííÿ (ïåðåáóâàííÿ) ÔÎÏ _________ __________________________________________________ | Ôîðìà ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ Íàêàç ÌÎÇ â³ä 25 âåðåñíÿ 2026 ðîêó N 1427 | Êîä çà ªÄÐÏÎÓ þðèäè÷íî¿ îñîáè àáî ðåºñòðàö³éíèé íîìåð îáë³êîâî¿ êàðòêè ïëàòíèêà ïîäàòê³â ô³çè÷íî¿ îñîáè - ï³äïðèºìöÿ (ñåð³þ (çà íàÿâíîñò³) òà íîìåð ïàñïîðòà çàçíà÷àþòü ô³çè÷í³ îñîáè - ï³äïðèºìö³, ÿê³ ÷åðåç ñâî¿ ðåë³ã³éí³ ïåðåêîíàííÿ â³äìîâëÿþòüñÿ â³ä ïðèéíÿòòÿ ðåºñòðàö³éíîãî íîìåðà îáë³êîâî¿ êàðòêè ïëàòíèêà ïîäàòê³â òà îô³ö³éíî ïîâ³äîìèëè ïðî öå â³äïîâ³äíèé êîíòðîëþþ÷èé îðãàí ³ ìàþòü â³äì³òêó ó ïàñïîðò³) ____________________________ |
|
Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____"___" ____________ 20__ ðîêó (äàòà çàïîâíåííÿ ïîâ³äîìëåííÿ) | Ðîçä³ë I. Åï³äåì³îëîã³÷í³ äàí³ 1. Ïîâ³äîìëåííÿ íàïðàâëåíî äî: _________________________________________________________ (íàéìåíóâàííÿ ÖÊÏÕ) 2. Ïð³çâèùå ________________ âëàñíå ³ì'ÿ __________ ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ________________, êîíòàêòíèé òåëåôîí +38 (0__) ___ __ __ 3. Àäðåñà çàðåºñòðîâàíîãî / çàäåêëàðîâàíîãî ì³ñöÿ ïðîæèâàííÿ (ïåðåáóâàííÿ) íà äàòó âèíèêíåííÿ ïî䳿 __________________________ 4. Äàòà íàðîäæåííÿ ___/___/____ (÷èñëî/ ì³ñÿöü/ ð³ê) 5. Ãåíäåðíà ³äåíòè÷í³ñòü:
÷îëîâ³÷à
æ³íî÷à
íåâèçíà÷åíà 6. Êîíòàêòíà îñîáà (çà ïîòðåáè): âëàñíå ³ì'ÿ ______________, òåëåôîí +38 (0__) ___ __ __ 7. Äàòà òà ÷àñ ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ __/___/___/___:___ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê / ãîä / õâ) 8. Êîä â³äïîâ³äíî äî íàö³îíàëüíîãî êëàñèô³êàòîðà ÍÊ 25:2021 "Êëàñèô³êàòîð õâîðîá òà ñïîð³äíåíèõ ïðîáëåì îõîðîíè çäîðîâ'ÿ", çàòâåðäæåíîãî íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà åêîíîì³êè Óêðà¿íè â³ä 04 ñåðïíÿ 2021 ðîêó N 360: |
Z20.3 - Êîíòàêò ç õâîðèì àáî ìîæëèâ³ñòü çàðàæåííÿ ñêàçîì;
W54 - Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ñîáàêîþ
W54.0 - Óêóñ ñîáàêè
W54.8 - ²íøèé êîíòàêò ç ñîáàêîþ
W55 - Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ³íøèìè ññàâöÿìè
W55.1 - Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé êîòîì
W55.8 - Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ³íøèìè óòî÷íåíèìè ññàâöÿìè
W55.9 - Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé íåóòî÷íåíèìè ññàâöÿìè | 9. Êàòåãîð³ÿ êîíòàêòó / óøêîäæåííÿ:
êàòåãîð³ÿ I
êàòåãîð³ÿ II
êàòåãîð³ÿ III 10. ×è îòðèìóâàëà îñîáà ðàí³øå ïðîô³ëàêòè÷íó àáî ïîñòêîíòàêòíó âàêöèíàö³þ ïðîòè ñêàçó:
òàê
í³
íåâ³äîìî 10.1. ßêùî òàê, çàçíà÷èòè äàòó ââåäåííÿ îñòàííüî¿ äîçè âàêöèíè ___/___/____/ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê) òà ê³ëüê³ñòü ââåäåíèõ äîç âàêöèíè _________ 11. Äàòà òà ÷àñ ïî䳿 ___/___/____/___:___ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê / ãîä / õâ) 12. ̳ñöå ïî䳿 (êàòåãîð³ÿ íàñåëåíîãî ïóíêòó):
ì³ñòî
ñåëî
ñåëèùå
çà ìåæàìè íàñåëåíîãî ïóíêòó 13. Âèä êîíòàêòó:
óêóñ
ïîäðÿïèíè
îñëèíåííÿ ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè
îñëèíåííÿ íå ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè
êîíòàêò ³ç ñëèçîâèìè îáîëîíêàìè
³íøå 14. Ëîêàë³çàö³ÿ óøêîäæåííÿ:
ãîëîâà
øèÿ
òóëóá
ê³íö³âêà íèæíÿ
ê³íö³âêà âåðõíÿ
³íøå ___ 15. Îïèñ îáñòàâèí ïî䳿: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 16. ²íôîðìàö³ÿ ïðî òâàðèíó, ùî ñïðè÷èíèëà êîíòàêò / óøêîäæåííÿ: 16.1. Âèä òâàðèíè:
ñîáàêà
ê³ò
ëèñèöÿ
êàæàí
³íøå: ______________ 16.2. Ñòàòóñ òâàðèíè:
äîìàøíÿ
áåçïðèòóëüíà
äèêà
íåâ³äîìî 16.3. Äîñòóïí³ñòü òâàðèíè:
ï³ä íàãëÿäîì
äîñòóïíà
íåäîñòóïíà 17. Íàäàííÿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè ë³êàðåì ïðè ïåðâèííîìó çâåðíåíí³:
îáðîáêà ðàíè
çóïèíêà êðîâîòå÷³
íàêëàäàííÿ ïîâ'ÿçêè
³íøå ____________________________________ 18. Íàäàííÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè:
íàêëàäàííÿ øâ³â
õ³ðóðã³÷íà îáðîáêà ðàíè 19. Ïîñòêîíòàêòíà ïðîô³ëàêòèêà: 19.1. Ïðèçíà÷åíî àíòèðàá³÷íó âàêöèíó:
òàê
í³ 19.2. Ïðèçíà÷åíî àíòèðàá³÷íèé ³ìóíîãëîáóë³í:
òàê
í³ 20. ˳êàð, ÿêèé çàïîâíþº öþ ôîðìó: ïð³çâèùå ________________ âëàñíå ³ì'ÿ _________________ êîíòàêòíèé òåëåôîí _______________ ï³äïèñ ________________ Ðîçä³ë II. Åï³äåì³îëîã³÷í³ äàí³ ÖÊÏÕ 1. Äàòà òà ÷àñ îòðèìàííÿ ïîâ³äîìëåííÿ ___/___/____/___:___ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê / ãîä / õâ) 2. Ïðàö³âíèê ÖÊÏÕ, ùî îòðèìàâ ïîâ³äîìëåííÿ ïðî âèïàäîê: ïîñàäà ________________ ïð³çâèùå _________________ âëàñíå ³ì'ÿ ___________________ ï³äïèñ _________________ 3. Ïîâíîòà íàäàíèõ äàíèõ äëÿ åï³äåì³îëîã³÷íîãî íàãëÿäó:
ïîâí³
íåïîâí³ (ïîòðåáóþòü óòî÷íåííÿ) 3.1. Ó ðàç³ íåïîâíîòè äàíèõ, ùî ñàìå ïîòðåáóº óòî÷íåííÿ:
äàí³ ïðî ïàö³ºíòà
îáñòàâèíè êîíòàêòó
äàí³ ïðî òâàðèíó
êàòåãîð³ÿ åêñïîçèö³¿
íàäàííÿ äîìåäè÷íî¿ äîïîìîãè
³íøå ______ 4. Äîäàòêîâà ³íôîðìàö³ÿ ïðî òâàðèíó, ùî ñïðè÷èíèëà êîíòàêò / óøêîäæåííÿ: 4.1. Ïîâåä³íêà òâàðèíè íà ìîìåíò íàïàäó:
çâè÷àéíà
àãðåñèâíà
íåòèïîâà
íåâ³äîìà 4.2. ³äîìîñò³ ïðî âëàñíèêà àáî ì³ñöå ïåðåáóâàííÿ (äëÿ äîìàøí³õ òâàðèí): _______________________________________________________________________________________ 4.3. Ñòàòóñ âàêöèíàö³¿ òâàðèíè â³ä ñêàçó:
âàêöèíîâàíà
íå âàêöèíîâàíà
íåâ³äîìî 4.4. Ïîäàëüøå ïîâîäæåííÿ ç òâàðèíîþ:
ï³ä íàãëÿäîì âåòåðèíàðíî¿ ñëóæáè
äîñòóïíà äëÿ ñïîñòåðåæåííÿ
çàãèíóëà / áóëà çíèùåíà
³íøå _____________________________ 5. Ïîâ³äîìëåíî òåðèòîð³àëüíèé îðãàí Äåðæïðîäñïîæèâñëóæáè:
òàê
í³ 5.1. ßêùî òàê, òî äàòà ³ ÷àñ ïîâ³äîìëåííÿ: ___/___/____/___:___ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê / ÷àñ) 6. ×è º ³íø³ ïîñòðàæäàë³ âíàñë³äîê öüîãî âèïàäêó êîíòàêòó / óøêîäæåííÿ?
òàê
í³ 6.1. ßêùî òàê, ³íôîðìàö³ÿ ïðî ³íøèõ ïîñòðàæäàëèõ: ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ___________________________________________, òåëåôîí ____________, çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ
òàê
í³, ÿêùî òàê - äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ /___/___/____ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ___________________________________________, òåëåôîí ____________, çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ
òàê
í³, ÿêùî òàê - äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ /___/___/____ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ___________________________________________, òåëåôîí ____________, çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ
òàê
í³, ÿêùî òàê - äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ /___/___/____ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ___________________________________________, òåëåôîí ____________, çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ
òàê
í³, ÿêùî òàê - äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ /___/___/____ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ___________________________________________, òåëåôîí ____________, çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ
òàê
í³, ÿêùî òàê - äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ /___/___/____ 7. Íàÿâí³ñòü ï³äñòàâ äëÿ ì³æòåðèòîð³àëüíîãî ³íôîðìóâàííÿ:
òàê
í³ 7.1. Ó ðàç³, ÿêùî åêñïîçèö³ÿ â³äáóëàñÿ â ³íø³é àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüí³é îäèíèö³, íàïðàâëåííÿ ³íôîðìàö³¿ äî â³äïîâ³äíîãî ÖÊÏÕ çà ì³ñöåì âèíèêíåííÿ ïî䳿:
çä³éñíåíî
íå çä³éñíåíî Äàòà íàïðàâëåííÿ ³íôîðìàö³¿: ___/___/____ ÖÊÏÕ, äî ÿêîãî íàïðàâëåíî ³íôîðìàö³þ: _____________________________ | Íàéìåíóâàííÿ ì³í³ñòåðñòâà, ³íøîãî îðãàíó âèêîíàâ÷î¿ âëàäè, ï³äïðèºìñòâà, óñòàíîâè, îðãàí³çàö³¿, äî ñôåðè óïðàâë³ííÿ ÿêîãî (ÿêî¿) íàëåæèòü çàêëàä îõîðîíè çäîðîâ'ÿ (çà íàÿâíîñò³) ______________________________________ __________________________________________________ | ÌÅÄÈ×ÍÀ ÄÎÊÓÌÅÍÒÀÖ²ß | Íàéìåíóâàííÿ, ì³ñöåçíàõîäæåííÿ (ïîâíà ïîøòîâà àäðåñà) çàêëàäó îõîðîíè çäîðîâ'ÿ àáî ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ô³çè÷íî¿ îñîáè-ï³äïðèºìöÿ (ÔÎÏ), ì³ñöåçíàõîäæåííÿ (ïîâíà ïîøòîâà àäðåñà) ÔÎÏ _________ _________________________________________________ | Ôîðìà ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ Íàêàç ÌÎÇ ____________ N _____ | Êîä çà ªÄÐÏÎÓ / Ðåºñòðàö³éíèé íîìåð îáë³êîâî¿ êàðòêè ïëàòíèêà ïîäàòê³â ÔÎÏ _____________________________ |
|
| Ðîçä³ë III. Íàäàííÿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè Äàòà ___/___/____/ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê) 1. Ïð³çâèùå ______________ âëàñíå ³ì'ÿ _____________ ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) _______________, êîíòàêòíèé òåëåôîí +38 (0__)___ __ __ 2. Äàòà íàðîäæåííÿ ___/___/____ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê) 3. Õàðàêòåð çâåðíåííÿ:
ïåðâèííå
ïåðåíàïðàâëåíèé ç ____________________________________ 4. Äàòà òà ÷àñ ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ ___/___/____/______ (÷èñëî / ì³ñÿöü / ð³ê / ÷àñ) 5. Íàäàííÿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè ïðè ïåðâèííîìó çâåðíåíí³:
ïðîâåäåíà
íå ïðîâîäèëàñü 6. ßêùî ïðîâîäèëàñÿ ïåðâèííà îáðîáêà ðàíè çàçíà÷èòè õàðàêòåð îáðîáêè:
ïðîìèâàííÿ âîäîþ ç ìèëîì
îáðîáêà àíòèñåïòèêîì
çóïèíêà êðîâîòå÷³
íàêëàäàííÿ ïîâ'ÿçêè
³íøå 7. Õ³ðóðã³÷íà òàêòèêà âåäåííÿ ðàíè:
íå ïîòðåáóº õ³ðóðã³÷íîãî âòðó÷àííÿ
ïåðâèííà õ³ðóðã³÷íà îáðîáêà ðàíè
íàêëàäàííÿ øâ³â
äðåíóâàííÿ ðàíè
íàïðàâëåííÿ/ïåðåâåäåííÿ äî ³íøîãî çàêëàäó îõîðîíè çäîðîâ'ÿ äëÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ äîïîìîãè
³íøå ______________________________________ 8. Íàïðàâëåííÿ íà îòðèìàííÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè N _______________________ 9. Ïîñòêîíòàêòíà ïðîô³ëàêòèêà: 9.1. Ïðèçíà÷åíî àíòèðàá³÷íó âàêöèíó:
òàê
í³ 9.2. Ïðèçíà÷åíî àíòèðàá³÷íèé ³ìóíîãëîáóë³í:
òàê
í³ 10. Íàïðàâëåííÿ äëÿ ïðîâåäåííÿ ïîñòêîíòàêòíî¿ ïðîô³ëàêòèêè äî ³íøîãî çàêëàäó îõîðîíè çäîðîâ'ÿ:
òàê
í³. ˳êàð, ÿêèé íàäàâàâ ìåäè÷íó äîïîìîãó: ïð³çâèùå ____________________ âëàñíå ³ì'ÿ ____________ òåëåôîí ____________ ï³äïèñ ___________________ 11. Ââåäåííÿ àíòèðàá³÷íèõ ïðåïàðàò³â: 11.1. Ñõåìà ïîñòêîíòàêòíî¿ âàêöèíàö³¿:
- ïðîòîêîë 1:
- ïðîòîêîë 2:
ïðîòîêîë äëÿ ðàí³øå âàêöèíîâàíî¿ îñîáè: 11.2. ââåäåííÿ àíòèðàá³÷íîãî ³ìóíîãëîáóë³íó:
òàê
í³ 12. ÊÀÐÒÀ ÏÐÎÂÅÄÅÍÍß ÏÎÑÒÊÎÍÒÀÊÒÍί ÏÐÎÔ²ËÀÊÒÈÊÈ ÑÊÀÇÓ | Äîçà | Òîðãîâåëüíà íàçâà ë³êàðñüêîãî çàñîáó (âàêöèíà, ³ìóíîãëîáóë³í) | Íàéìåíóâàííÿ âèðîáíèêà | Äàòà ââåäåííÿ ë³êàðñüêîãî çàñîáó | Ñåð³ÿ, íîìåð | Ñïîñ³á ââåäåííÿ | ̳ñöå ââåäåííÿ | Ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ ìåäè÷íîãî ïðàö³âíèêà, ÿêèé ââ³â ë³êàðñüêèé çàñ³á | N 1 âàêöèíè | | | | | | | | N 2 | | | | | | | | N 3 | | | | | | | | N 4 | | | | | | | | ²ìóíîãëîáóë³í | | | | | | | |
Äèðåêòîð Äåïàðòàìåíòó ìåäè÷íèõ ïîñëóã | Âàëåð³ÿ ÑÎÐÓ×ÀÍ |
ÇÀÒÂÅÐÄÆÅÍÎ Íàêàç ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè 25 âåðåñíÿ 2026 ðîêó N 1427 ²íñòðóêö³ÿ ùîäî çàïîâíåííÿ ôîðìè ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____"1. Öÿ ²íñòðóêö³ÿ âèçíà÷ຠïîðÿäîê çàïîâíåííÿ ôîðìè ïåðâèííî¿ îáë³êîâî¿ äîêóìåíòàö³¿ N 058-2/î "Åêñòðåíå ïîâ³äîìëåííÿ ïðî ï³äîçðó íà ñêàç ó ëþäèíè N _____", çàòâåðäæåíî¿ íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè â³ä 25 âåðåñíÿ 2026 ðîêó N 1427 (äàë³ - Ôîðìà N 058-2/î). 2. Ôîðìà N 058-2/î º îñíîâíèì ìåäè÷íèì äîêóìåíòîì, ïðèçíà÷åíèì äëÿ îáë³êó òà åêñòðåíîãî ³íôîðìóâàííÿ ïðî âñ³ âèïàäêè óêóñó, îñëèíåííÿ àáî ³íøîãî êîíòàêòó ëþäèíè ç òâàðèíîþ, ùî ñòàíîâèòü ðèçèê ³íô³êóâàííÿ ñêàçîì. Ôîðìà N 058-2/î çàñòîñîâóºòüñÿ ç ìåòîþ çä³éñíåííÿ åï³äåì³îëîã³÷íîãî íàãëÿäó çà ñêàçîì, ñâîº÷àñíîãî ïðèçíà÷åííÿ ïîñòêîíòàêòíî¿ (àíòèðàá³÷íî¿) ïðîô³ëàêòèêè (äàë³ - ÏÊÏ), âçàºìî䳿 ³ç âåòåðèíàðíîþ ñëóæáîþ òà ôîðìóâàííÿ äåðæàâíî¿ ñòàòèñòè÷íî¿ ³íôîðìàö³¿. 3. Ôîðìó N 058-2/î çàïîâíþþòü: 1) çàêëàäè îõîðîíè çäîðîâ'ÿ òà ô³çè÷í³ îñîáè - ï³äïðèºìö³, ÿê³ îòðèìàëè ë³öåíç³þ íà ïðîâàäæåííÿ ãîñïîäàðñüêî¿ ä³ÿëüíîñò³ ç ìåäè÷íî¿ ïðàêòèêè, ³ º íàäàâà÷àìè ïåðâèííî¿ àáî ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè (äàë³ - ÇÎÇ, ÔÎÏ) - ðîçä³ë I; 2) öåíòðè êîíòðîëþ ïðîô³ëàêòèêè õâîðîá ̳í³ñòåðñòâà îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íè (äàë³ - ÖÊÏÕ), äî ÿêèõ ïîäàºòüñÿ çàïîâíåíèé ÇÎÇ ÷è ÔÎÏ ðîçä³ë I Ôîðìè N 058-2/î - ðîçä³ë II; 3) ÇÎÇ òà ÔÎÏ, ÿê³ íàäàþòü àíòèðàá³÷íó äîïîìîãó òà çàáåçïå÷óþòü çä³éñíåííÿ ïîñòêîíòàêòíî¿ ïðîô³ëàêòèêè (äàë³ - ÏÊÏ) - ðîçä³ë III. 4. Ðîçä³ë I Ôîðìè N 058-2/î çàïîâíþºòüñÿ íåâ³äêëàäíî ï³ñëÿ ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ ïàö³ºíòà çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ äî ÇÎÇ, ÔÎÏ ç ïðèâîäó óêóñó, îñëèíåííÿ àáî ³íøîãî íåáåçïå÷íîãî êîíòàêòó ç òâàðèíîþ. Çàïîâíåíèé ðîçä³ë I Ôîðìè N 058-2/î ïîäàºòüñÿ ÇÎÇ, ÔÎÏ äî ÖÊÏÕ ó ñòðîê íå ï³çí³øå 24 ãîäèí ç ÷àñó ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ ïàö³ºíòà çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ, ðîçä³ë II Ôîðìè N 058-2/î çàïîâíþºòüñÿ ÖÊÏÕ ïðîòÿãîì 48 ãîäèí ï³ñëÿ ¿¿ îòðèìàííÿ. Ðîçä³ë III Ôîðìè N 058-2/î çàïîâíþºòüñÿ ÇÎÇ, ÔÎÏ, ÿê³ çàáåçïå÷óþòü çä³éñíåííÿ ÏÊÏ, òà ïîäàºòüñÿ äî ÖÊÏÕ ó ñòðîê íå ï³çí³øå 24 ãîäèí ç ÷àñó çàâåðøåííÿ àáî ïåðåðèâàííÿ ç áóäü-ÿêèõ ïðè÷èí êóðñó ÏÊÏ. Ôîðìà N 058-2/î çàïîâíþºòüñÿ ó äâîõ ïðèì³ðíèõ, îäèí ç ÿêèõ çàëèøàºòüñÿ â ÇÎÇ, ÔÎÏ, ÿêèé ¿¿ çàïîâíèâ, à äðóãèé ïðèì³ðíèê ïîäàºòüñÿ äî ÖÊÏÕ. Ôîðìà N 058-2/î ïîäàºòüñÿ äî ÖÊÏÕ íàðî÷íî ó ïàïåðîâ³é ôîðì³ àáî â åëåêòðîíí³é ôîðì³ íà àäðåñó åëåêòðîííî¿ ïîøòè, ³íøèìè òåõí³÷íèìè çàñîáàìè åëåêòðîííèõ êîìóí³êàö³é. 5. Óñ³ çàïèñè ó Ôîðì³ N 058-2/î çä³éñíþþòüñÿ ÷³òêî, ðîçá³ðëèâî, óêðà¿íñüêîþ ìîâîþ, áåç ñêîðî÷åíü (êð³ì çàãàëüíîïðèéíÿòèõ ìåäè÷íèõ) òà ïðè ¿¿ çàïîâíåíí³ ó â³äïîâ³äíèõ ïóíêòàõ ðîáèòüñÿ â³äì³òêà "+". Ó ðàç³ âåäåííÿ Ôîðìè N 058-2/î â åëåêòðîíí³é ôîðì³ âîíà ïîâèííà âêëþ÷àòè â ñåáå âñ³ äàí³, ÿê³ ì³ñòÿòüñÿ ó çàïîâíåí³é ïàïåðîâ³é ôîðì³ òà çáåð³ãàþòüñÿ â ìåäè÷í³é ³íôîðìàö³éí³é ñèñòåì³ çàêëàäó îõîðîíè çäîðîâ'ÿ, ÿê³ ïåðåäáà÷åí³ ö³ºþ ²íñòðóêö³ºþ òà â³äïîâ³äàòè âèìîãàì Çàêîíó Óêðà¿íè "Ïðî åëåêòðîíí³ äîêóìåíòè òà åëåêòðîííèé äîêóìåíòîîá³ã". 6. Ó âåðõíüîìó ë³âîìó êóò³ Ôîðìè N 058-2/î âêàçóºòüñÿ íàéìåíóâàííÿ ì³í³ñòåðñòâà, ³íøîãî öåíòðàëüíîãî îðãàíó âèêîíàâ÷î¿ âëàäè, îðãàíó ì³ñöåâîãî ñàìîâðÿäóâàííÿ, ó ñôåð³ óïðàâë³ííÿ ÿêîãî ïåðåáóâຠÇÎÇ (çà íàÿâíîñò³), íàéìåíóâàííÿ, ì³ñöåçíàõîäæåííÿ (ïîøòîâà àäðåñà), êîä çà ªÄÐÏÎÓ ÇÎÇ þðèäè÷íî¿ îñîáè àáî ïð³çâèùå, ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³), àäðåñà çàðåºñòðîâàíîãî / çàäåêëàðîâàíîãî ì³ñöÿ ïðîæèâàííÿ (ïåðåáóâàííÿ), ðåºñòðàö³éíèé íîìåð îáë³êîâî¿ êàðòêè ïëàòíèêà ïîäàòê³â ÔÎÏ (ñåð³þ (çà íàÿâíîñò³) òà íîìåð ïàñïîðòà çàçíà÷àþòü ÔÎÏ, ÿê³ ÷åðåç ñâî¿ ðåë³ã³éí³ ïåðåêîíàííÿ â³äìîâëÿþòüñÿ â³ä ïðèéíÿòòÿ ðåºñòðàö³éíîãî íîìåðà îáë³êîâî¿ êàðòêè ïëàòíèêà ïîäàòê³â òà îô³ö³éíî ïîâ³äîìèëè ïðî öå â³äïîâ³äíèé êîíòðîëþþ÷èé îðãàí ³ ìàþòü â³äì³òêó ó ïàñïîðò³). 7. Ïðè çàïîâíåíí³ ðîçä³ë³â I, II, III Ôîðìè N 058-2/î îáîâ'ÿçêîâî âêàçóþòüñÿ äàòà òà ÷àñ çàïîâíåííÿ êîæíîãî ðîçä³ëó. 8. Ïðè çàïîâíåíí³ ðîçä³ëó I Ôîðìè N 058-2/î ó ïóíêò³ 1 çàçíà÷àºòüñÿ íàéìåíóâàííÿ ÖÊÏÕ â³äïîâ³äíî¿ àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüíî¿ îäèíèö³, äî ÿêîãî íàïðàâëÿºòüñÿ Ôîðìà N 058-2/î. 9. Ó ðîçä³ë³ I Ôîðìè N 058-2/î: 1) ó ïóíêò³ 2 çàçíà÷àþòüñÿ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ïàö³ºíòà, ÿêèé çâåðíóâñÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ ó çâ'ÿçêó ç óêóñîì, îñëèíåííÿì àáî ³íøèì êîíòàêòîì ïàö³ºíòà ç òâàðèíîþ, ùî ñòàíîâèòü ðèçèê ³íô³êóâàííÿ ïàö³ºíòà ñêàçîì, à òàêîæ éîãî êîíòàêòíèé òåëåôîí; 2) ó ïóíêò³ 3 çàçíà÷àºòüñÿ àäðåñà çàðåºñòðîâàíîãî / çàäåêëàðîâàíîãî ì³ñöÿ ïðîæèâàííÿ (ïåðåáóâàííÿ) íà äàòó âèíèêíåííÿ ïî䳿 ïàö³ºíòà, ÿêèé çâåðíóâñÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ; 3) ó ïóíêò³ 4 çàçíà÷àþòüñÿ ÷èñëî, ì³ñÿöü òà ð³ê íàðîäæåííÿ ïàö³ºíòà; 4) ó ïóíêò³ 5 çàçíà÷àºòüñÿ ãåíäåðíà ³äåíòè÷í³ñòü ïàö³ºíòà; 5) ó ïóíêò³ 6 çàçíà÷àºòüñÿ çà ïîòðåáè êîíòàêòíà îñîáà, âêàçóºòüñÿ ¿¿ âëàñíå ³ì'ÿ òà íîìåð òåëåôîíó; 6) ó ïóíêò³ 7 çàçíà÷àþòü äàòà (÷èñëî, ì³ñÿöü ð³ê) òà ÷àñ (ãîäèíè ³ õâèëèíè) ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ; 7) ó ïóíêò³ 8 çàçíà÷àºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî êîä â³äïîâ³äíî äî íàö³îíàëüíîãî êëàñèô³êàòîðà ÍÊ 025:2021 "Êëàñèô³êàòîð õâîðîá òà ñïîð³äíåíèõ ïðîáëåì îõîðîíè çäîðîâ'ÿ", çàòâåðäæåíîãî íàêàçîì ̳í³ñòåðñòâà åêîíîì³êè Óêðà¿íè â³ä 04 ñåðïíÿ 2021 ðîêó N 360. Ó ðàç³ êîíòàêòó ïàö³ºíòà ç îñîáîþ, ÿêà çàõâîð³ëà íà ñêàç, êîäóâàííÿ çä³éñíþºòüñÿ çà êîäîì Z20.3 "Êîíòàêò ç õâîðèì àáî ìîæëèâ³ñòü çàðàæåííÿ ñêàçîì". Ó ðàç³ íàïàäó ñîáàêè êîäóâàííÿ çä³éñíþºòüñÿ çà êîäîì W54 "Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ñîáàêîþ", ó ðàç³ óêóñó ñîáàêè âêàçóºòüñÿ êîä W54.0 "Óêóñ ñîáàêè", ó ðàç³ îñëèíåííÿ àáî ³íøîãî êîíòàêòó ïàö³ºíòà ç ñîáàêîþ âêàçóºòüñÿ êîä W54.8 "²íøèé êîíòàêò ç ñîáàêîþ". Ó ðàç³ êîíòàêò³â ç ³íøèìè òâàðèíàìè êîäóâàííÿ ìîæå áóòè çä³éñíåíî çà êîäàìè W55 "Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ³íøèìè ññàâöÿìè", W55.1 "Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé êîòîì", W55.8 "Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé ³íøèìè óòî÷íåíèìè ññàâöÿìè", W55.9 "Óêóñ àáî óäàð, çàâäàíèé íåóòî÷íåíèìè ññàâöÿìè"; 8) ïóíêò³ 9 çàçíà÷àºòüñÿ êàòåãîð³ÿ êîíòàêòó / óøêîäæåííÿ, à ñàìå: êàòåãîð³ÿ I, êàòåãîð³ÿ II, ÷è Êàòåãîð³ÿ III. êàòåãîð³ÿ I - áåç óøêîäæåíü øê³ðè; êàòåãîð³ÿ II - ïîâåðõíåâ³ ïîäðÿïèíè, ñàäíà áåç âèä³ëåííÿ êðîâ³; êàòåãîð³ÿ III - òðàíñäåðìàëüí³ óêóñè àáî ïîäðÿïèíè, îñëèíåííÿ ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè, îñëèíåííÿ òà áóäü-ÿêèé êîíòàêò ³ç êàæàíàìè; 9) ó ïóíêò³ 10 çàçíà÷àºòüñÿ, ÷è îòðèìóâàëà îñîáà ðàí³øå ïðîô³ëàêòè÷íó àáî ïîñòêîíòàêòíó âàêöèíàö³þ ïðîòè ñêàçó. Ó ðàç³ îòðèìàííÿ, ó ï³äïóíêò³ 10.1 äåòàë³çóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ, ùîäî äàòè ââåäåííÿ îñòàííüî¿ äîçè âàêöèíè òà ê³ëüêîñò³ ââåäåíèõ ïàö³ºíòó äîç âàêöèíè; 10) ó ïóíêò³ 11 âêàçóºòüñÿ äàòà (÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê) òà îð³ºíòîâàíèé ÷àñ (ãîäèíè, õâèëèíè) ïî䳿 êîíòàêòó ç òâàðèíîþ; 11) ó ïóíêò³ 12 âêàçóºòüñÿ ì³ñöå ïî䳿, äå â³äáóâñÿ êîíòàêò ïàö³ºíòà ç òâàðèíîþ: ì³ñòî, ñåëî, ñåëèùå â³äïîâ³äíî äî òèïó òåðèòîð³àëüíî¿ ãðîìàäè; 12) ó ïóíêò³ 13 âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ùîäî âèäó êîíòàêòó ç òâàðèíîþ: óêóñ, ïîäðÿïèíè, îñëèíåííÿ ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè, îñëèíåííÿ ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè, îñëèíåííÿ íå ïîøêîäæåíî¿ øê³ðè, êîíòàêò ³ç ñëèçîâèìè îáîëîíêàìè, ³íø³ âèäè êîíòàêòó; 13) ó ïóíêò³ 14 â³äì³÷àºòüñÿ ëîêàë³çàö³ÿ óøêîäæåííÿ (çà íàÿâíîñò³ óøêîäæåííÿ), à ñàìå: ãîëîâà, øèÿ, òóëóá, ê³íö³âêà íèæíÿ, ê³íö³âêà âåðõíÿ, ³íøå; 14) ó ïóíêò³ 15 âêàçóºòüñÿ îïèñ îáñòàâèí ïî䳿, äå âêàçóºòüñÿ îïèñ õàðàêòåðó óøêîäæåíü, à ñàìå: ãëèáèíà óøêîäæåíü, ê³ëüê³ñòü ðàí, íàÿâí³ñòü êðîâîòå÷³, çàáðóäíåííÿ òîùî. ²íôîðìàö³ÿ âêàçóºòüñÿ ë³êàðåì ó äîâ³ëüí³é ôîðì³; 15) ó ïóíêò³ 16 çàçíà÷àºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî òâàðèíó ç ÿêîþ â³äáóâñÿ êîíòàêò àáî ÿêà ñïðè÷èíèëà óøêîäæåííÿ: ó ï³äïóíêò³ 16.1 â³äì³÷àºòüñÿ âèä òâàðèíè. Çà íåîáõ³äíîñò³ âíîñèòüñÿ äîäàòêîâà ³íôîðìàö³ÿ ùîäî âèäó òâàðèíè â ïîë³ "³íøå"; ó ï³äïóíêò³ 16.2 â³äì³÷àºòüñÿ ñòàòóñ òâàðèíè: äîìàøíÿ, áåçïðèòóëüíà, äèêà; ó ï³äïóíêò³ 16.3 â³äì³÷àºòüñÿ äàí³ ïðî äîñòóïí³ñòü òâàðèíè: ï³ä íàãëÿäîì, äîñòóïíà, íåäîñòóïíà; 16) ïóíêò 17 çàïîâíþºòüñÿ ë³êàðåì, ÿêèé íàäàâàâ ìåäè÷íó äîïîìîãó ïðè ïåðâèííîìó çâåðíåíí³ òà âêàçóºòüñÿ âèä ìåäè÷íî¿ ïîñëóãè, ÿêà íàäàâàëàñü ïàö³ºíòó ë³êàðåì: îáðîáêà ðàíè, çóïèíêà êðîâîòå÷³, íàêëàäàííÿ ïîâ'ÿçêè. Ó ïîë³ "³íøå" çàçíà÷àºòüñÿ â äîâ³ëüí³é ôîðì³, ÿêà ìåäè÷íà äîïîìîãà íàäàâàëàñü. Òàêîæ â ïîë³ "³íøå" çàçíà÷àºòüñÿ, ÿêùî ìåäè÷íà äîïîìîãà ë³êàðåì íå íàäàâàëàñÿ; 17) ïóíêò 18 çàïîâíþºòüñÿ ë³êàðåì, ÿêèé çàáåçïå÷óº íàäàííÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè, ïîçíà÷àºòüñÿ âèä ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè, ÿêà íàäàâàëàñü íèì: íàêëàäàííÿ øâ³â ÷è õ³ðóðã³÷íà îáðîáêà ðàíè; 18) ó ïóíêò³ 19 çàçíà÷àºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ùîäî ÏÊÏ ïàö³ºíòà. Ó ï³äïóíêòàõ 19.1 òà 19.2 öüîãî ïóíêòó ïîçíà÷àºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ïðèçíà÷åííÿ ïàö³ºíòó àíòèðàá³÷íî¿ âàêöèíè àáî àíòèðàá³÷íîãî ³ìóíîãëîáóë³íó. Ó ðàç³ ââåäåííÿ âàêöèíè àáî ³ìóíîãëîáóë³íó çàïîâíþºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ïåðøó äîçó ë³êàðñüêîãî çàñîáó, ÿêèé áóëî ââåäåíî; 19) ó ïóíêò³ 20 çàçíà÷àºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ë³êàðÿ, ÿêèé çàïîâíèâ öåé ðîçä³ë, âêàçóºòüñÿ éîãî ïîñàäà, ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, êîíòàêòíèé òåëåôîí òà ïðîñòàâëÿºòüñÿ éîãî ï³äïèñ. 10. ϳñëÿ çàïîâíåííÿ ðîçä³ëó I Ôîðìà N 058-2/î íàïðàâëÿºòüñÿ (ïåðåäàºòüñÿ) íå ï³çí³øå 24 ãîäèí ç ÷àñó çâåðíåííÿ ïàö³ºíòà äî ÖÊÏÕ â³äïîâ³äíî¿ àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüíî¿ îäèíèö³. 11. Ðîçä³ë II Ôîðìè N 058-2/î çàïîâíþº ïðàö³âíèê ÖÊÏÕ, ÿêèé îòðèìàâ ïîâ³äîìëåííÿ, íå ï³çí³øå 48 ãîäèí ï³ñëÿ éîãî îòðèìàííÿ. 12. Ó ðîçä³ë³ II Ôîðìè N 058-2/î: 1) ó ïóíêòàõ 1 òà 2 ïðàö³âíèê ÖÊÏÕ âêàçóº äàòó òà ÷àñ îòðèìàííÿ ïîâ³äîìëåííÿ, à òàêîæ ïîñàäó, ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ òà ïðîñòàâëÿº ñâ³é ï³äïèñ; 2) ó ïóíêò³ 3 âêàçóºòüñÿ, ÷è äîñòàòíüî íàäàíèõ äàíèõ äëÿ åï³äåì³îëîã³÷íîãî íàãëÿäó, ïîçíà÷àºòüñÿ, ÷è äàí³ ïîâí³, ÷è íåïîâí³ ³ ïîòðåáóþòü óòî÷íåííÿ. Ó ðàç³ íåïîâíîòè äàíèõ, ïîçíà÷àºòüñÿ, ùî ñàìå ïîòðåáóº óòî÷íåííÿ: äàí³ ïðî ïàö³ºíòà, îáñòàâèíè êîíòàêòó, äàí³ ïðî òâàðèíó, êàòåãîð³ÿ åêñïîçèö³¿, íàäàííÿ äîìåäè÷íî¿ äîïîìîãè, ³íøå. Ó ïîë³ "³íøå" îïèñóºòüñÿ â äîâ³ëüí³é ôîðì³ ³íôîðìàö³ÿ, ÿêî¿ íå âèñòà÷àº; 3) ó ïóíêò³ 4 çàçíà÷àºòüñÿ äîäàòêîâà ³íôîðìàö³ÿ ïðî òâàðèíó, ùî ñïðè÷èíèëà êîíòàêò / óøêîäæåííÿ. Ó ï³äïóíêò³ 4.1 öüîãî ïóíêòó ïîçíà÷àºòüñÿ ïîâåä³íêà òâàðèíè íà ìîìåíò íàïàäó: çâè÷àéíà, àãðåñèâíà, íåòèïîâà, íåâ³äîìà. Ó ï³äïóíêò³ 4.2 öüîãî ïóíêòó âêàçóþòüñÿ â³äîìîñò³ ïðî âëàñíèêà òâàðèíè àáî ì³ñöå ïåðåáóâàííÿ òâàðèíè (äëÿ äîìàøí³õ òâàðèí). Ó ï³äïóíêò³ 4.3 öüîãî ïóíêòó ïîçíà÷àºòüñÿ ñòàòóñ âàêöèíàö³¿ òâàðèíè â³ä ñêàçó, à â ï³äïóíêò³ 4.4 öüîãî ïóíêòó - âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ïîäàëüøå ïîâîäæåííÿ ç òâàðèíîþ; 4) ó ïóíêò³ 5 ïîçíà÷àºòüñÿ, ÷è ïîâ³äîìëåíî òåðèòîð³àëüíèé îðãàí Äåðæïðîäñïîæèâñëóæáè. ßêùî òàê, òî â ï³äïóíêò³ 5.1 öüîãî ïóíêòó äåòàë³çóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî äàòó (÷èñëî, ì³ñÿöü ð³ê) òà ÷àñ (ãîäèíè ³ õâèëèíè); 5) ó ïóíêò³ 6 âêàçóºòüñÿ, ÷è º ³íø³ ïîñòðàæäàë³ âíàñë³äîê öüîãî âèïàäêó êîíòàêòó / óøêîäæåííÿ, ïðîñòàâëÿºòüñÿ "òàê" àáî "í³". ßêùî ïðîñòàâëÿºòüñÿ "òàê", ó ï³äïóíêò³ 6.1 öüîãî ïóíêòó äåòàë³çóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ³íøèõ ïîñòðàæäàëèõ ³ç çàçíà÷åííÿì ïð³çâèùà, âëàñíîãî ³ìåí³, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³), êîíòàêòíîãî òåëåôîíó êîæíîãî ïîñòðàæäàëîãî, à òàêîæ, ÷è áóëî çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ. ßêùî îñîáà çâåðòàëàñü çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ âêàçóºòüñÿ äàòà åêñòðåíîãî ïîâ³äîìëåííÿ ÇÎÇ ÷è ÔÎÏ, äî ÿêîãî çâåðíóëàñü îñîáà çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ, ïîäàíîãî äî ÖÊÏÕ; 6) ó ïóíêò³ 7 âêàçóºòüñÿ ïðî íàÿâí³ñòü ï³äñòàâ äëÿ ì³æòåðèòîð³àëüíîãî ³íôîðìóâàííÿ. Ó ï³äïóíêò³ 7.1 öüîãî ïóíêòó äåòàë³çóºòüñÿ ó ðàç³, ÿêùî åêñïîçèö³ÿ â³äáóëàñÿ â ³íø³é àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüí³é îäèíèö³, íàïðàâëåííÿ ³íôîðìàö³¿ äî â³äïîâ³äíîãî ÖÊÏÕ çà ì³ñöåì âèíèêíåííÿ ïî䳿 çàçíà÷àºòüñÿ, çä³éñíåíî ÷è íå çä³éñíåíî. ßêùî ³íôîðìóâàííÿ çä³éñíåíî, òî äåòàë³çóþòüñÿ äàí³ ùîäî äàòè íàïðàâëåííÿ ³íôîðìàö³¿ òà ÖÊÏÕ, äî ÿêîãî íàïðàâëåíî ³íôîðìàö³þ. 13. Ðîçä³ë III Ôîðìè N 058-2/î çàïîâíþþòü ë³êàð³ ÇÎÇ àáî ÔÎÏ, ÿê³ îòðèìàëè ë³öåíç³þ íà ïðîâàäæåííÿ ãîñïîäàðñüêî¿ ä³ÿëüíîñò³ ç ìåäè÷íî¿ ïðàêòèêè, íàäàþòü ñïåö³àë³çîâàíó ìåäè÷íó äîïîìîãó òà ïðîâîäÿòü ÏÊÏ ñêàçó. 14. Ó ðîçä³ë³ III Ôîðìè N 058-2/î: 1) ó âåðõíüîìó ë³âîìó êóò³ âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ, ïåðåäáà÷åíà ïóíêòîì 6 ö³º¿ ²íñòðóêö³¿; 2) ó ïóíêò³ 1 çàçíà÷àþòüñÿ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, ïî áàòüêîâ³ (çà íàÿâíîñò³) ïàö³ºíòà, ÿêèé çâåðíóâñÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ, à òàêîæ éîãî êîíòàêòíèé òåëåôîí; 3) ó ïóíêò³ 2 çàçíà÷àºòüñÿ äàòà íàðîäæåííÿ ïàö³ºíòà; 4) ïóíêò³ 3 çàçíà÷àºòüñÿ õàðàêòåð çâåðíåííÿ òà ïîçíà÷àºòüñÿ ïåðâèííå çâåðíåííÿ ÷è ïåðåíàïðàâëåíèé ç ³íøîãî ÇÎÇ ÷è ÔÎÏ (âêàçóºòüñÿ ÿêîãî); 5) ó ïóíêò³ 4 âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî äàòó (÷èñëî, ì³ñÿöü ð³ê) òà ÷àñ (ãîäèíè ³ õâèëèíè) ïåðâèííîãî çâåðíåííÿ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ; 6) ó ïóíêò³ 5 âêàçóºòüñÿ, ÷è áóëî íàäàíî ìåäè÷íó äîïîìîãó ïðè ïåðâèííîìó çâåðíåíí³ çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ; 7) ó ïóíêò³ 6 âêàçóºòüñÿ, ÷è ïðîâîäèëàñü ïåðâèííà îáðîáêà ðàíè ³ çàçíà÷àºòüñÿ õàðàêòåð îáðîáêè; 8) ó ïóíêò³ 7 çàçíà÷àºòüñÿ õ³ðóðã³÷íà òàêòèêà âåäåííÿ ðàíè: íå ïîòðåáóº õ³ðóðã³÷íîãî âòðó÷àííÿ, ïåðâèííà õ³ðóðã³÷íà îáðîáêà ðàíè, íàêëàäàííÿ øâ³â, äðåíóâàííÿ ðàíè, íàïðàâëåííÿ/ïåðåâåäåííÿ äî ³íøîãî ÇÎÇ äëÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ äîïîìîãè, ³íøå. Ó ïîë³ "³íøå" äåòàë³çóºòüñÿ, ùî ñàìå; 9) ó ïóíêò³ 8 ðîçä³ëó âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî íàïðàâëåííÿ íà îòðèìàííÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè ó ðàç³, ÿêùî ó ïóíêò³ 3 öüîãî ðîçä³ëó áóëî çàçíà÷åíî ïðî ïåðåíàïðàâëåííÿ ç ³íøîãî ÇÎÇ ÷è ÔÎÏ äëÿ ñïåö³àë³çîâàíî¿ äîïîìîãè; 10) ó ïóíêò³ 9 âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ÏÊÏ, à ñàìå: ó ï³äïóíêòàõ 9.1 òà 9.2 öüîãî ïóíêòó äåòàë³çóºòüñÿ, ÷è áóëî ïðèçíà÷åíî àíòèðàá³÷íó âàêöèíó àáî àíòèðàá³÷íèé ³ìóíîãëîáóë³í; 11) ó ðàç³ ïðèçíà÷åííÿ ÏÊÏ ó ïóíêò³ 10 âêàçóºòüñÿ, ÷è áóëî íàïðàâëåííÿ äëÿ ïðîâåäåííÿ ïîñòêîíòàêòíî¿ ïðîô³ëàêòèêè äî ³íøîãî ÇÎÇ, ÿêùî òàê, òî çàçíà÷àºòüñÿ éîãî íîìåð; 12) ï³ñëÿ ïóíêòó 10 âêàçóþòüñÿ äàí³ ïðî ë³êàðÿ, ÿêèé íàäàâàâ ìåäè÷íó äîïîìîãó, à ñàìå: çàçíà÷àºòüñÿ ïð³çâèùå, âëàñíå ³ì'ÿ, òåëåôîí òà ïðîñòàâëÿºòüñÿ éîãî ï³äïèñ; 13) ó ïóíêò³ 11 âêàçóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ïðî ââåäåííÿ àíòèðàá³÷íèõ ïðåïàðàò³â. Ó ï³äïóíêòàõ 11.1 òà 11.2 äåòàë³çóºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ùîäî ñõåìè ÏÊÏ àáî ïðî ââåäåííÿ àíòèðàá³÷íîãî ³ìóíîãëîáóë³íó; 14) ïóíêò 12 ì³ñòèòü ³íôîðìàö³þ ùîäî ïðîâåäåííÿ ÏÊÏ, äå âêàçóþòüñÿ: äîçà ë³êàðñüêîãî çàñîáó, òîðãîâåëüíà íàçâà ë³êàðñüêîãî çàñîáó (âàêöèíà, ³ìóíîãëîáóë³í), íàéìåíóâàííÿ âèðîáíèêà, äàòà ââåäåííÿ ë³êàðñüêîãî çàñîáó, ñåð³ÿ, íîìåð, ñïîñ³á ââåäåííÿ, ì³ñöå ââåäåííÿ, ïð³çâèùå òà âëàñíå ³ì'ÿ ìåäè÷íîãî ïðàö³âíèêà, ÿêèé ââ³â ë³êàðñüêèé çàñ³á. Äàí³ ùîäî ïðîâåäåííÿ ÏÊÏ âíîñÿòüñÿ äî ÅÑÎÇ; 15) ó ïóíêò 13 âíîñÿòüñÿ â³äîìîñò³ ùîäî êóðñó ÊÏÊ, ïðîñòàâëÿºòüñÿ ³íôîðìàö³ÿ ùîäî éîãî ïðîâåäåííÿ, à ñàìå: ïîâí³ñòþ çàâåðøåíèé, ïåðåðâàíèé, îñîáà âèáóëà ç-ï³ä íàãëÿäó, ïîìåð(ëà). ßêùî êóðñ áóëî ïåðåðâàíî, çàïîâíþºòüñÿ ï³äïóíêò 13.1 öüîãî ïóíêòó, äå âêàçóºòüñÿ ïðè÷èíà: â³äì³íåíî, òâàðèíà âèÿâèëàñü êë³í³÷íî çäîðîâîþ, â³äìîâà â³ä ïîäàëüøî¿ âàêöèíàö³¿, ïîðóøåííÿ ãðàô³êà / íåÿâêà íà ÷åðãîâå ââåäåííÿ, ìåäè÷í³ ïðîòèïîêàçàííÿ / íåáàæàíà ðåàêö³ÿ, ³íøå. Ïîëå "³íøå" äîäàòêîâî çàïîâíþºòüñÿ â äîâ³ëüí³é ôîðì³; 16) ó ïóíêò³ 14 çàçíà÷àþòüñÿ ïð³çâèùå òà âëàñíå ³ì'ÿ ë³êàðÿ òà ïðîñòàâëÿºòüñÿ éîãî ï³äïèñ. 15. Ñòðîê çáåð³ãàííÿ Ôîðìè N 058-2/î â ÇÎÇ, ÔÎÏ, ÿê³ ¿¿ çàïîâíèëè, òà â ÖÊÏÕ - 1 ð³ê. Äèðåêòîð Äåïàðòàìåíòó ìåäè÷íèõ ïîñëóã | Âàëåð³ÿ ÑÎÐÓ×ÀÍ |
|