|
"___" ____________ 20__ року |
________________________
(місце складання) |
Відомості про особу, яка склала протокол
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________
Посада _______________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ___________________________________________________________________
Відомості про оператора ринку, щодо якого складається протокол
Найменування (для юридичної особи) або прізвище, ім'я, по батькові (для фізичної особи - підприємця) __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ідентифікаційний код (для юридичної особи), або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи - підприємця), або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб - підприємців, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Місцезнаходження (для юридичної особи) або місце проживання (для фізичної особи - підприємця) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адреса відповідної потужності ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Уповноважена особа (прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) та реквізити документа, що підтверджує її повноваження) _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ____________________________________________________________________
Інформація про порушення
Місце вчинення порушення _____________________________________________________________
Дата та час вчинення порушення _________________________________________________________
Суть порушення _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Посилання на положення нормативно-правового акта (із зазначенням відповідної статті, пункту, її (його) частини чи абзацу), яке було порушено особою, щодо якої складено протокол
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Посилання на акт державного контролю та інші докази, якими підтверджується вчинення порушення Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчові продукти, корми, побічні продукти тваринного походження, здоров'я та благополуччя тварин", законодавства про харчові продукти та корми особою, щодо якої складено протокол ______________________________________________________________________________________
(зазначаються дата складання акта та його номер,
______________________________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка його склала, реквізити
______________________________________________________________________________________
інших доказів, якими підтверджується вчинення порушення, тощо)
Інформація про свідків порушення (якщо вони є)
1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
Місце проживання _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ____________________________________________________________________
Пояснення ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Підпис __________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
Місце проживання _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ___________________________________________________________________
Пояснення ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис __________________________
Інформація про потерпілих (якщо вони є):
1. Найменування (для юридичної особи) або прізвище, ім'я, по батькові (для фізичної особи) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ідентифікаційний код (для юридичної особи), або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи), або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) ______________________________________________________________________________
Місцезнаходження (для юридичної особи) або місце проживання (для фізичної особи) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ____________________________________________________________________
Пояснення ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Підпис __________________________
2. Найменування (для юридичної особи) або прізвище, ім'я, по батькові (для фізичної особи) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ідентифікаційний код (для юридичної особи), або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи), або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) ______________________________________________________________________________
Місцезнаходження (для юридичної особи) або місце проживання (для фізичної особи) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Номер засобу зв'язку ___________________________________________________________________
Пояснення ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис __________________________
Інші відомості, що сприяють всебічному та об'єктивному розгляду і вирішенню справи (за наявності) ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Пояснення особи, щодо якої складено протокол, або її представника чи запис про відмову від надання пояснень______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Підпис_______________________________
Запис про те, що до протоколу надаються пояснення на окремому аркуші, засвідчені підписами особи, щодо якої складено протокол, або її представника, свідків та/або потерпілих ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Підпис особи, яка склала протокол ____________________________________
Зі змістом протоколу ознайомлений/ознайомлена "___" ____________ 20__ року.
Оператор ринку або уповноважена ним особа ______________________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
Підпис особи, яка склала протокол, що підтверджує відмову оператора ринку або уповноваженої ним особи від підписання протоколу __________________________________________________________
Другий примірник протоколу про порушення отримав
"___" ____________ 20__ року ____________ _______________________________________________
(дата) (підпис) (ім'я, по батькові, прізвище особи, що отримала протокол)
_____________________________________________________________________________________
(у разі відмови оператора ринку або уповноваженої ним особи від отримання примірника протоколу про це
робиться запис)
Примітка. У разі відмови оператора ринку або уповноваженої ним особи від отримання примірника протоколу протокол надсилається не пізніше наступного робочого дня після його складання оператору ринку рекомендованим поштовим відправленням із повідомленням про вручення та зазначенням на другому примірнику відомостей про здійснення поштового відправлення. |
